確認を受けた内容の変更届出書

年　　月　　日
三笠市建築主事　　　　　様
建築主　住所
氏名　　　　　　　　㊞
次の建築物（建築設備・工作物）について、建築基準法第６条第１項の規定による計画変更に係る確認を要しない変更を行うので、三笠市建築基準法施行規則第11条第２項の規定により届け出ます。	
建築位置		
確認年月日番号		
設計者住所氏名	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
変更の概要及び理由	
※ 受付		※受付年月日	年　　月　　日	
		※係員職氏名		
		※備考