別記第1号様式（第2条第1項・第3条第1項・第2項・第3項関係）

許可申請書
許可書
決定通知書

行為・占有使用
変更・減免

三笠鉄道村｛　　　　　　　｝
行為占有使用	場所		施設名称		
	目的		
	内容		面積	
			㎡	
	期間	自　　　　年　　月　　日　至　　　　年　　月　　日　　日間	
占用使用物件	占用工作物その他の物件、又は施設の構造数量		
	工事実施の方法		
	管理の方法		
	工事の期間	自　　　　年　　月　　日　至　　　　年　　月　　日	
変更事項		
変更理由		
減免理由		
許可条件		減・免・使用料金	
		円	
年　　月　　日
上記のとおり許可を受けたいので、三笠鉄道村設置条例施行規則第２条第１項・第３条第１項・第２項・第３項の規定により申請します。
三笠市長　　　　　様
申請者の住所
氏名　　　　　　　　㊞
職業　　　　　　　　　
上記申請について許可します。
年　　月　　日
三笠市長　　　　　　　　㊞
三笠鉄道村設置条例及びこれに基づく規則を守ること。