三笠市危険物製造所等使用休止、再開届

年　　月　　日

三笠市消防長　　　　　様

届出者　住所
氏名　　　　　　　　㊞

次のとおり休止（再使用）したので、お届けします。
設置者	住所	電話　　　　番	
	氏名		
製造所等の別		
製造所等の場所	三笠市	
完成検査年月日及び番号	年　　　月　　　日・三消完検第　　　　　号	
休止期間
（再開年月日）	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
休止・再開の理由		
休止中の管理方法		
その他必要な事項		
※　受付欄	※　経過欄