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危険物等収去書

住所
氏名

所有者　

所属
職氏名　　　　　　　　㊞

あなたが所有している下記の物件は、火災防止のため必要があると認められるので、消防法第16条の５の規定に基づき収去します。
年　　月　　日
三笠市消防長　　　　　　　　　㊞
収去者　　　　　　　　　　　　　

記
１　品名

２　数量