三消認可第　　　　　号

予防規程制定、変更認可証

住所
氏名
設置場所　　三笠市
区分

設置許可年月日及び番号　　　　年　　月　　日第　　号　　　　年　　月　　日付で申請のあった上記製造所等の予防規程制定（変更）については、消防法第14条の２第２項の規定により認可する。
年　　月　　日

三笠市消防長　　　　　　　　㊞