住所
氏名　　　　　　　　㊞

危険物製造所等災害発生届
年　　月　　日
三笠市消防長　　　　　様
届出者
施設の災害について、次のとおりお届けします。
設置者	住所	電話　　　　番	
	氏名		
取扱者の氏名及び免状	種類・第　　　　号	
製造所等の別及び設置場所	三笠市	
完成年月日及び番号	年　　　月　　　日　・　三消完検第　　　　　号	
災害発生日時	年　　　月　　　日	
災害の原因及び被害程度		
残存危険物の処置		
※　受付欄	※　経過欄