遺族の現状に関する報告書
三笠市長　　　　　様
下記のとおり遺族の現状を報告します。
年　　月　　日
報告者の住所
氏名　　　　　　　　㊞	
遺族補償年金開始年月日	遺族補償年金の証書番号	条例（41年32号）附則第３条第１項停止期日	
年　　月　　日	第　　　　　　　　　　号	年　　月	
遺族補償年金を受けている遺族の現状	
氏名	死亡者
との続柄	生年月日	住所	備考	

					

					

					
備考欄には前年２月始めから本年１月末までの遺族状況について記入する。