療養
傷病
障害

公務災害補償　　の現状報告書
（表面）
（記入注意）
１　療養、傷病、障害についていずれかを○で囲むこと。
２　５の欄の記入にあたっては、最近１年間について記入すること。
３　報告書は８の欄には記入しないこと。	

傷病補償年金給
付開始年月日及
び証書番号

三笠市長　　　　　様
下記のとおり　　の現状を報告します。
年　　月　　日

障害補償年金給
付開始年月日及
び証書番号

報告者の住所
職氏名　　　　　　　　㊞	
１　負傷又は発病の日	２　療養開始の日
	３	４	
年 　月 　日	年 　月 　日	年 　月 　日
第　　　　　号	年 　月 　日
第　　　　　号	
５　傷病名又は傷病、障害等級	

この報告書と
併わせて提出
する書類又は
物件名

６　傷病の経過又は障害の状況
	
７　日常生活の状況	
８		

療養
傷病
障害

（裏面）
８　　　医師の証明	(１)　傷病名又は障害の種類	
	(２)　傷病の経過及び治療方法の概要	
	(３)　傷病又は障害の現状	
	(４)　今後の見込み	
（報告者の氏名）

について上記のとおりであると認めます。
年　　月　　日

所在地
病院又は診療所　名称
医師氏名　　　　　　　　㊞