第　　　　　号

消防団員等公務災害補償
遺族補償年金証書

補償を受ける者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　

遺族補償年金年額　　金　　　　　　　　　　　円

給付開始年月日　　　　　　年　　　月　　　日

三笠市消防団員等公務災害補償条例により上記のとおり給付します。

年　　月　　日

三笠市長　　　　　　　　㊞	

（裏面）
注意事項

１　この証書は、あなたが三笠市消防団員等公務災害補償条例の規定による遺族補償年金を受ける権利を有することを証するものですから、大切に保存してください。
２　年金の支払を受けようとするときは、この証書を窓口に提示してください。
３　あなた又は下記の年金額の加算対象者が、次の事項に該当したときは、直ちに届書とともに、この証書を提出してください。
(１)　結婚したとき　　　　　　　　　(２)　養子になったとき
(３)　離婚したとき　　　　　　　　　(４)　障害でなくなったとき
(５)　18歳に達したとき　　　　　　　(６)　死亡したとき
(７)　生計を同一にしなくなったとき　(８)　氏名又は住所を変更したとき
４　この証書を他人に譲り渡したり、質に入れたり、これを担保にして他人から金銭等を借りることはできません。また、この証書は、他人から差押えを受けることはありません。
５　この証書を失ったり、破いたり、又はよごしたりしたときは、再交付を受けることができます。
６　年金の支払いを受けるには、毎年２月中に定期報告書を提出しなければなりません。
７　受給権者が死亡したときは、遺族の方が直ちに、届書及び死亡に関する証明書とともに、この証書を提出してください。	
	年金額の加算対象者	年金額の加算対象者