（表面）
第　　　　　号

消防団員等公務災害補償
年金証書

補償を受ける者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　

の程度　　　　第　　　　　級

傷病
障害

傷病補償
障害補償

年金額　　　　金　　　　　　　　　　　円
給付開始年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

傷病補償
障害補償

三笠市消防団員等公務災害補償条例により上記のとおり給付します。

年　　月　　日

三笠市長　　　　　　　　㊞	

（裏面）
注意事項

１　この証書は、あなたが三笠市消防団員等公務災害補償条例の規定による傷病補償年金、障害補償年金を受ける権利を有することを証するものですから、大切に保管してください。
２　年金の支払を受けようとするときは、この証書を窓口に提示してください。
３　あなたの傷病及び障害の程度が変ったとき、又はあなたが傷病補償年金、障害補償年金の額の改定を請求するときは、この証書を提出してください。
４　この証書を他人に譲り渡したり、質に入れたり、これを担保にして他人から金銭等を借りることはできません。また、この証書は、他人から差押えを受けることはありません。
５　この証書を失ったり、破いたり、又はよごしたりしたときは、再交付を受けることができます。
６　年金の支払いを受けるには、毎年２月中に定期報告書を提出しなければなりません。
７　受給権者が死亡したときは、遺族の方が、直ちに届書及び死亡に関する証明書とともに、この証書を提出してください。