第　　　　　号
年　　月　　日

補償を受ける者
　　　　　　　　様

三笠市長　　　　　　　　㊞

公務災害認定通知書

下記の災害については公務上の災害と認定したので三笠市消防団員等公務災害補償条例に基づき補償することを通知する。
記	
職名	所属	氏名
（　　年　　月　　日生）	

午前
午後

災害発生の日時
年　　月　　日　　　　　　　　　時　　分	
災害発生の場所	
傷病の部位	傷病名	
傷病の程度