消防作業従事証明書
消防作業に従事した者	本籍		
	住所		
	氏名		
	生年月日		性別		職業		
消防作業に従事した
年月日時間	
自　　日　　時　　分
至　　日　　時　　分

年　　月　　日　　　　　　　　　　　　時　分間	
消防作業に従事した
場所		
消防作業に従事
せしめた理由		
上記記載事項は事実と相違ないことを証明する。
年　　月　　日
三笠市消防吏員　氏名㊞
三笠市消防団(階級)　氏名㊞
関係人　氏名㊞