災害発生報告書
年　　月　　日
三笠市消防長　　　　　様
報告者職氏名　　　　　　　　㊞
下記のとおり災害が発生したので報告します。	
被災者	住所		
	職業		
	所属名及び職階		
	氏名	（　　　　年　　月　　日生）	
発生	日時		
	場所		
傷病の部位	傷病名	
経過		
現在まで施した措置		
今後必要と思われる措置		
原因及び状況	
署長及び団長の意見