遺族補償年金台帳　　　　　　　　（表面）
給付内訳	
給付期及び金額	請求書回付期日	支出係	消防本部	
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			

（裏面）
第　　　　　号
現住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
遺族補償年金
年額　　　　　　　　　円	１月の給付額	円	
給付開始年月日	年　　　　　月　　　　　日	
摘要	
遺族補償年金改定状況	年月日	年金額	１月の給付額	備考	
		円	円		
		円	円		
		円	円		
		円	円		
		円	円		
		円	円		
		円	円		
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