遺族補償年金記録簿　　　　　　　　　　　　　　（表面）
番号	第　　　　号	死亡者氏名		生年月日		元所属		元職名		
遺族補償年金受給資格者	氏名	生年月日	住所	死亡者との続柄	受給権者となった年月日	その理由	年金証書の番号	備考	

									

									
受給関係
他の法律による	年金の種類		遺族補償年金の年額	年
月から	（補償基礎額）（率）
×　　＝　　円	年
月から	（補償基礎額）（率）
×　　＝　　円	
	年金の年額			年
月から	×　　＝　　円	年
月から	×　　＝　　円	
	支給されることとなった年月			年
月から	×　　＝　　円	年
月から	×　　＝　　円	
	証書の記号番号			年
月から	×　　＝　　円	年
月から	×　　＝　　円	
	所轄年金
事務所等			年
月から	×　　＝　　円	年
月から	×　　＝　　円	
備考		

（裏面）
支給に係る月	受給権者氏名	支給年月日	支払金額	支払場所	備考	
年　　月～　　年　　月分		年　　月　　日	円			
年　　月～　　年　　月分		年　　月　　日	円			
年　　月～　　年　　月分		年　　月　　日	円			
年　　月～　　年　　月分		年　　月　　日	円			
年　　月～　　年　　月分		年　　月　　日	円			
年　　月～　　年　　月分		年　　月　　日	円			
年　　月～　　年　　月分		年　　月　　日	円			
年　　月～　　年　　月分		年　　月　　日	円			
年　　月～　　年　　月分		年　　月　　日	円			
年　　月～　　年　　月分		年　　月　　日	円			
年　　月～　　年　　月分		年　　月　　日	円			
年　　月～　　年　　月分		年　　月　　日	円			
年　　月～　　年　　月分		年　　月　　日	円			
年　　月～　　年　　月分		年　　月　　日	円			
年　　月～　　年　　月分		年　　月　　日	円			
年　　月～　　年　　月分		年　　月　　日	円