傷病
障害

　　　　補償年金台帳
（表面）
給付内訳	
給付期及び金額	請求書回付期日	支出係	消防本部	
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			
年　　月　　　　円	年　　月　　日			

（裏面）
第　　　　　号

（第　　　　　　　級）
年　　月　　日決定
（第　　　　　　　級）
年　　月　　日決定

現住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
傷病補償年金	円
年額
円	円
１月の給付額
円	
給付開始年月日	年　　　　月　　　　日	

（第　　　　　　　級）
年　　月　　日決定
（第　　　　　　　級）
年　　月　　日決定

障害補償年金	円
年額
円	円
１月の給付額
円	
給付開始年月日	年　　　　月　　　　日	
摘要	
傷病・障害補償年金改定状況	年月日	年金額	１月の給付額	備考