年　　月　　日
救急特殊事案報告書
救急隊長　　　　　　　　㊞
月日	年　月　日
（　　　曜日）	覚知	時　　分	救急隊員		出動番号	
		病院収容	時　　分	通信員		№	
場所	市　　　　町　　丁目　　　番地	氏名	才	
		傷病名		
事案区分	１　収容困難事案　　　　２　患者側とのトラブル事案　　　３　第三者介入
４　活動上の反省事案　　５　医療機関とのトラブル事案
６　特別感謝功績　　　　７　その他	
事故種別	１　交通事故　　２　労災事故　　３　一般事故　　５　加害事故
６　急病　　７　その他　（　　　　　　　）	
特殊要因別	１　行路病人　　２　民生保護者　　３　付添人なし　　４　酩酊
５　喧嘩　　　６　常習者　　　　７　重症患者　　　８　結核
９　特殊科目　（　　　　　　　）　10　その他　（　　　　　　　　）	
科目別	外科　　脳外科　　内臓外科　　内科　　小児科　　耳鼻咽喉科
眼科　　産婦人科　　その他　（　　　　　　　　）	
経過　　・　　処理欄	病院交渉経過	
	時分	病院名	拒否理由	
	１			
	２			
	３			
	４			
	５			
	６			
	７			
	８			
	９