別記第14号様式（第45条第1項）

救　急　搬　送　証　明　願
年　　月　　日

　三笠市消防長　　　様

願出者　住　所

　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日に　　　　　　　　　　　が救急車により搬送された

ことを証明願います。