別記第15号様式（第45条第2項関係）

救　急　搬　送　証　明　書
三消消第　　　号

　　　　　　　下記のとおり、救急車により搬送したことを証明します。

　　年　　月　　日

三 笠 市 消 防 長　　　　　　　　　　　　    印

傷病者	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男
　　　　　　年　　　月　　　日生　　　歳
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　女	
	住所		
	職業		
出動日時	　　　　　　　　　　　　　午　前
年　　月　　日　　　　　　　　　時　　　分
　　　　　　　　　　　　　午　後	
出動場所	　	
収容先