消防長		署長		課長		係長		主査		係		

年　　　月　　　日（　曜日）　　　　　　中（分）隊長
災害現場		
認知区分	①119番	②加入電話	③警察電話	④駆けつけ	⑤自己覚知	⑥その他（　　)	
事故発生日時	月　　日　　発生時分　　時　　分頃	認知時分	時　　分	
事故種別	火災	交通	水難	自然災害	機械	建物	ガス	爆発	その他	
事故の概要		

	

	
救助活動の概要		

	

	
	
人員
救助	男	名	計名	傷病程度の内訳	死亡	重症	中等症	軽傷	その他	
	女	名			名	名	名	名	名	
び関係者
救助者及	住所	氏名	年齢	
			歳	
			歳	
			歳	

	
車両別	隊員	出動時分	現場迄の走行距離	到着時分	救助活動の有・無	時分	救助人員	帰署時分	
号車	名	時　 分	㎞	時　 分	有・無	時　 分	名	時　 分	
号車	名	時　 分	㎞	時　 分	有・無	時　 分	名	時　 分	
号車	名	時　 分	㎞	時　 分	有・無	時　 分	名	時　 分	
号車	名	時　 分	㎞	時　 分	有・無	時　 分	名	時　 分	
号車	名	時　 分	㎞	時　 分	有・無	時　 分	名	時　 分	
	
機械器具等の名称	使用個数	機械器具等の名称	使用個数	

				
出動隊編成員名（赤印は兼務救助隊員）	
（中）中隊長
（分）分隊長
（キ）機関員
（隊）隊員	号車	号車	号車	号車	

									

消防隊員　　　名　　　救助隊員（兼務）　　　名　　　救急隊員　　　名　　　計　　　名	
救助活動による教訓		

その他必要な事項		

備考