別記第7号様式(第8条第3項関係)
（表面）
措置対象者に係る決議書
年　　月　　日
部長	課長	主幹	係長	係長	係長	係	＜調査員＞
所属
職名
氏名　　　　　　　　　　㊞	
								
措置
の
種類	□　資格確認書返還の措置
□　保険給付の一時差止め
□　保険給付一時差止額からの滞納額の控除
□　特別療養費の支給措置	
		住所		職業・勤務先		
生保基準対比	Ａ　世帯所得合算額
円	Ｂ　生活保護基準額
円	Ａ／Ｂ
％	
保険料の納付状況		賦課額	納付額	納付率	滞納総額	固定資産	
	現年度	円	円	％	円	有 ・ 無	
	前年度	円	円	％			
	年度・　　期納期限から未納			
督促の状況とその反応	文書催告　　　回
電話催告　　　回
訪問催告　　　回
来庁催告　　　回	□全く連絡なし
□相談実績あり　→	□納付意志なし
	□相談時のみ入金
	□納付意志あり
	□事情を言わない
	□約束不履行
	□相談後連絡なし	
納付約束の履行状況	□約束履行中
□全く履行せず
□１～２回履行
□連絡なし	要綱の条項(返還命令)	滞納処分の有無	有無	□電話
□給与
□不動産
□公売通知	
						
収納担当者折衝所感及び特記事項	未納の原因（納付に至らない原因）
現在の状況	
給付の把握	□給付を受けていない
□給付を受けている（過去　年間の世帯員の総点数）　　　　　　　　　　　　　　　　　　点	被保険者数
人	
□　措置を決定
□　措置を却下	審査結果（却下の場合はその理由）		
届出書等の提出	□　特別の事情に関する届［有（　　　　　　　　）・無］
□　原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律による
一般疾病医療費の給付等に関する届［有（　　）・無］	
添付書類	□収入、生保調査票　□その他必要書類（　　　　　　　　　）	

（裏面）
措置対象者に係る決議書
国保番号　　　　　　　
年度世帯所得の状況
国保加入	氏名	勤務先	収入の種類	収入額	所得額	特別控除額	

							

							

年度生保基準
生保１類基準	
	生保２類基準	
年齢	基準	人数	金額		対象人数	基準	冬季加算	金額	
０歳					１人				
１～２					２人				
３～５					３人				
６～８					４人				
９～11					５人				
12～14					人				
15～17					金額計		
18～19					(２)　年額計		
20～40					※　冬季加算は、11月から３月まで	
41～59					教育扶助	
60～69						教育費等	人数	金額	
70歳以上					小学校				
金額計			中学校				
(１)　年額計			金額計		
		(３)　年額計		
			
住宅扶助			加算額		
区分	金額			種類	金額		
持ち家							
１人							
２人～６人							
７人以上							
金額計				金額計			
(４)　年額計				(５)　年額計			

世帯の合計生保基準額　(１)＋(２)＋(３)＋(４)＋(５)＝