別記第6号様式(第7条第4項関係)

委任状
年　　月　　日
三笠市長　様
委任者（世帯主）
住所
氏名　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号
行政手続法第13条第１項第２号の規定により、弁明の機会付与通知書（　　年　　月　　日付け（三　第　　　　号））で通知のあった、弁明の機会の付与に関する一切の行為について、次の者を代理人として選任し、私の権限を委任します。
記
受任者
住所
氏名　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号
※　捨て印が必要です。欄外の２か所にお願いします。