別記第5号様式(第7条第3項関係)

弁明調書
年　　月　　日
所属
職名
氏名　　　　　　　　㊞
弁明の件名		
予定される不利益
処分の内容		
口頭による弁明の期日	年　　月　　日　　時　　分～　　時　　分	
口頭による弁明の場所		
弁明人の住所及び氏名
（代理人の住所及び氏名）	（代理人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		
説明を行った行政庁の
職員の職名及び氏名		
行政庁の職員の説明の要旨		
弁明人及び代理人の
陳述の要旨		
その他参考となるべき事項