別記第4号様式(第7条第2項関係)

弁明書
年　　月　　日
三笠市長　　　　　様
住所
氏名　　　　　　　　㊞
電話番号
行政手続法第29条第１項の規定により、予定されている不利益処分について、次のとおり弁明します。
記
弁明の件名		
弁明の内容