別記第2号様式(第6条第1項関係)
（表　面）
原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律による一般疾病医療費
の給付等に関する届出書
年　　月　　日
三笠市長　　　　　様
申請者　住　　所　　　　　　　　　
　　　　　　　　（世帯主）氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　 印　 
個人番号 
電話番号　　　　　　　　　 
国民健康保険法第５４条の３第１項に定める、原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律による一般疾病医療費の給付等受給対象者がおりますので、同法施行規則第２７条の５の５の規定により、次のとおり届け出ます。
記
被保険者記号・番号	三笠　・	
原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律による一般疾病医療費の給付等を受けることができる被保険者の氏名及び住所	（氏名）
（住所）
（個人番号）	
該当する原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律による一般疾病医療費の給付等の名称		
受給者番号		
受給年月日	年　　月　　日	
ご注意
１　※欄には記入しないでください。
２　原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律による一般疾病医療費の給付等を受けることができる被保険者は、受給者証などその事実を証明できる書類の写しをこの届出書に添えてください。
３　原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律による一般疾病医療費の給付等については裏面に記載のとおりです。

（裏面）
原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律による一般疾病医療費の給付等に
関する届出について
あなたの世帯に、次のいずれかを受けている方がいる場合は届出が必要です。
表面に必要事項を記入し、受給者証と印鑑を持参してください。
その方については、短期被保険者証又は被保険者資格証明書の交付対象から除外します。
１　原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律による一般疾病医療費の給付
２　児童福祉法（昭和22年法律第164号）第20条第2項の医療に係る療育の給付又は同法第24条の20第1項（同法第63条の3の2第3項において適用する場合を含む。）の障害児施設医療費の支給
３　予防接種法（昭和23年法律第68号）第12条第1項第１号又は第2項第1号の医療費の支給
４　障害者自立支援法（平成17年法律第123号）第58条第1項の自立支援医療費、同法第70条第1項の療養介護医療費又は同法第71条第1項の基準該当療養介護医療費の支給
５ 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和25年法律第123号）第30条第１項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付
６　麻薬及び向精神薬取締法（昭和28年法律第14号）第58条の17第１項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付
７　母子保健法（昭和40年法律第141号）第20条の養育医療の給付又は養育医療に要する費用の支給
８　独立行政法人医薬品医療機器総合機構法（平成14年法律第192号）第16条第1項第1号又は第20条第1項第1号の医療費の支給
９　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（平成10年法律第114号）第37条第１項又は第37条の2第1項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付
10  石綿による健康被害の救済に関する法律（平成18年法律第4号）第4条第1項の医療費の支給
11　沖縄の復帰に伴う厚生省関係法令の適用の特別措置等に関する政令（昭和47年政令第108号）第3条又は第4条の医療費の支給
12　国民健康保険法施行令第29条の２第５項の規定による高額療養費の支給
13　前各号に定める医療に関する給付に準ずるものとして、厚生労働大臣が定める医療に関する給付
（1）児童福祉法（昭和22年法律第164号）第22条第1項の助産の実施、同法第27条第1項第3号の措置（知的障害児通園施設への入所措置を除く。）、同条第2項の指定医療機関への委託措置若しくは同法第33条の一時保護に係る医療の給付又は児童福祉法施行令（昭和23年政令第74号）第23条の2第2項第1号の医療の給付若しくは同項弟2号の医療に要する費用の支給
（2）身体障害者福祉法（昭和24年法律第283号）第18条第2項の障害者自立支援法（平成17年法律第123号）第5条第5項の厚生労働省令で定める施設又は指定医療機関における医療の給付
（3）昭和48年4月17日衛発第242号厚生省公衆衛生局長通知「特定疾患治療研究事業について」による治療研究に係る医療の給付
（4）児童福祉法による小児慢性特定疾患治療研究事業に係る医療の給付
（5）昭和59年4月10日衛発第266号厚生省公衆衛生局長通知「毒ガス障害者救済対策事業の実施について」による医療費の支給
（6）昭和59年10月29日環保護第1431号環境事務次官通知「公害研究治療費の国庫補助について」の研究治療費支給事業実施基準による研究治療費の支給
（7）平成元年7月24日健医発第896号厚生省保健医療局長通知「先天性血液凝固因子障害等治療研究事業について」による治療研究に係る医療の給付
（8）平成4年4月30日環保業第227号環境事務次官通知「水俣病総合対策費の国庫補助について」による療養費及び研究治療費の支給
（9）平成15年6月6日環保企発第030606004号環境事務次官通知「「茨城県神栖町における有機ヒ素化合物による環境汚染及び健康被害に係る緊急措置事業要綱」について」による医療費の支給
（10）平成17年5月24日環保企発第050524001号環境事務次官通知「メチル水銀の健康影響に係る調査研究事業について」による研究治療費の支給
「連絡先」　三笠市幸町２番地
三笠市役所
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