別記第1号様式(第5条第1項関係)
（表面）
特別の事情に関する届出書
年　　月　　日
三笠市長　　　　　様

申請者
（世帯主）

住　　所　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　 印 
個人番号 
電話番号　　　　　　　　　 
国民健康保険法施行令第２８条の６に定める、国民健康保険料を納付することができない特別の事情がありますので、国民健康保険法施行規則第２７条の５の４の規定により、次のとおり届出します。
記
被保険者記号・番号	
　　　　　三笠・	
国民健康保険料を納付することができない特別の事情として、次のいずれかに○をつけてください。
［　］世帯主がその財産につき災害を受け、又は盗難にあった
［　］世帯主又はその者と生計を一にする親族が病気にかかり、または負傷した
［　］世帯主がその事業を廃止し、又は休止した
［　］世帯主がその事業につき著しい損失を受けた
［　］上記に類する理由があった（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
（以下、国民健康保険料を納付できない理由を具体的に記入してください。）	

	

	

	
	
ご注意　１　※欄には、記入しないでください。
２　裏面もご覧ください。

（裏面）
特別の事情に関する届出について
あなたの世帯が、次の事情により国民健康保険料を納付することが困難な場合は、市役所に来庁し、相談を受けてください。
相談の結果、国民健康保険料の納付が困難であると認められる場合には届出書を提出していただき、特別療養費の支給対象から除外いたします。（ただし、国民健康保険料の納付については相談のうえ取り決めします。）
なお、来庁できない場合は、電話にて連絡をしてください。
１　世帯主がその財産につき災害を受け、又は盗難にあったこと。
２　世帯主又はその者と生計を一にする親族が病気にかかり、又は負傷したこと。
３　世帯主がその事業を廃止し、又は休止したこと。
４　世帯主がその事業につき著しい損失を受けたこと。
５　前各号に類する理由があったこと。	
ご注意
上記の事実を証明できる書類（罹災証明書、遺失届、確定申告書の写し、医療機関の診断書等）を持参してください。
「連絡先」　　三笠市幸町２番地
三笠市役所
ＴＥＬ