別記第15号様式(第15条関係)
国民健康保険料の滞納に係る諸措置等記録簿
整理
番号	被保険者
番号	住　　所	氏　　名	特別療養費の給付	保険給付の一時差止	摘要	
				資格確認書返還　　　命令年月日	措置解除
年月日	一時差止
年月日	一時差止
区分	一時差止
額（円）	措置解除
年月日		
								・　・	・　・	・　・	一部・全部		・　・		
								・　・	・　・	・　・	一部・全部		・　・		
								・　・	・　・	・　・	一部・全部		・　・		
								・　・	・　・	・　・	一部・全部		・　・		
								・　・	・　・	・　・	一部・全部		・　・		
								・　・	・　・	・　・	一部・全部		・　・		
								・　・	・　・	・　・	一部・全部		・　・		
								・　・	・　・	・　・	一部・全部		・　・		
								・　・	・　・	・　・	一部・全部		・　・		
								・　・	・　・	・　・	一部・全部		・　・		

附表
国保番号		世帯主氏名		電話番号		
住所	三笠市	
年月日	記録