別記第14号様式(第14条第2項関係)
三　　　第　　　　号
年　　月　　日
様
三笠市長　　　　　　　　㊞
保険給付支払一時差止解除通知書
年　　月　　日受付けした保険給付支給申請に係る支払については、国民健康保険法第63条の２の規定により、保険給付の支払を一時差し止めておりましたが、次の理由により　　　　年　　月　　日で解除したので通知します。
記
１　解除理由
［　　］滞納していた国民健康保険料を完納した、又は滞納額が著しく減少した。
［　　］災害その他政令で定める特別の事情があった。
［　　］上記に類する理由（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
２　解除する保険給付
(１)　保険給付の種類
［　　］高額療養費
［　　］療養費
［　　］特別療養費
［　　］その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
(２)　解除する保険給付金
　　　　　　　　　　　　　円
３　支払方法
(１)　窓口払い
支給時には、滞納している保険料になるべく充当してください。
(２)　保険給付支給時に届出のあった金融機関に振込みます。
なお、金融機関や口座などに変更があった場合は、　　月　　日までにご連絡ください。また、期日までにご連絡のない場合は、次の金融機関に振込みます。
金融機関	預金種目委	口座番号	
銀行・信組　　　　本店
信金・農協　　　　支店			
「連絡先」　　三笠市幸町２番地
三笠市役所
ＴＥＬ