国民健康保険特別療養費給付申請書

被保険者記号・番号	三笠・	年　　月診療分	
診療を受けた被保険者氏名		性別	男・女	
生年月日	年　　　月　　　日	世帯主との続柄	
個人番号														
傷病名		療養期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで
（　　　　　　　　　日間）	
発病負傷年月日				
治療、薬剤の給付又は手当を受けた病院、診療所、薬局その他の者の名称及び所在地並びに診療又は調剤に従事した医師、歯科医師又は発病負傷薬剤師の氏名	名称	別紙のとおり	
	所在地	別紙のとおり	
	氏名	別紙のとおり	
傷病の原因	１　不明
２　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
傷病の経過	治癒　・　死亡　・　転医　・　中止　・　繰越　・　軽快	
療養の内容		
添付書類	□　領収書　　□　診療証明書　　□　証明書　　□　その他	
備考		
療養に要した費用額	円	被保険者が支払った治療費	円	
上記のとおり、特別療養費の給付を受けたいので、三笠市国民健康保険料の滞納取扱規則第12条第１項の規定により申請（請求）します。
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（世帯主）氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号 
（あて先）三笠市長　　　　　様　 　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
特別療養費の受取方法	１　窓口で受け取る。	口座番号種類										
			１普通　２当座　３組勘　４貯蓄

銀行・信用組合信用金庫・農協

５その他	
	２　世帯主の金融機関の預金口座へ振り込む。
（口座等に関することを記入してください。）	
本店・本所
支店・支所

			
ご注意：未納の保険料がある方については、給付の全部又は一部を差し止めることがありますので、必ず保険料を完納のうえ、特別療養費の申請をしてください。