別記第10号様式(第9条関係)
三　　　第　　　　号
年　　月　　日
様
三笠市長　　　　　　　　㊞
保険給付支払一時差止額からの滞納額控除通知書
年　　月　　日付けをもって、国民健康保険法第63条の２第３項の規定により、保険給付支払一時差止め額から滞納額を差し引きしますので、あらかじめ次のとおり通知します。
記
１　一時差止めに係る保険給付の額
　　　　　　　　　　　　　　円
２　差し引く滞納額
　　　　　　　　　　　　　　円
３　滞納額に係る納期限
年　　月　　日
「連絡先」　　三笠市幸町２番地
三笠市役所
ＴＥＬ
（取扱　　　　　　　　　　　　）