三笠市不良生活排水溝整備用トラフ等布設完了届書
年　　月　　日
三笠市長　　　　　様
地区代表　　　　　　　　㊞
町内会長　　　　　　　　㊞
不良生活排水溝（トラフ布設）の整備が完了したので、三笠市不良生活排水溝整備事業規則第６条の規定により届け出ます。
記
１　工事着手　　　　　　年　　月　　日
２　工事完了　　　　　　年　　月　　日
３　トラフ等受領　　トラフ　　　　　　　　本
砂　　　　　　　　　　㎏
セメント　　　　　　　㎏