三笠市不良生活排水溝整備用トラフ等給付申請書
年　　月　　日
三笠市長　　　　　様
地区代表　　　　　　　　㊞
町内会長　　　　　　　　㊞
不良生活排水溝を整備したいので、トラフ等の給付について、三笠市不良生活排水溝整備事業規則第５条第１項の規定により申請します。
記
１　トラフ布設延長　　　　　　　　　　　ｍ
２　整備対象世帯
住所	氏名	住所	氏名	

				
				
３　申請の条件
トラフの布設及び布設後の清掃等維持管理は整備対象世帯を中心に地区住民が行います。
添付書類
１　土地所有者の承諾書（トラフを新設する場合）
２　生活排水溝整備見取図