三笠市短期入所事業対象者調査表
調査担当員　　　　　　　　　
対象者氏名		生年月日	年 　月 　日（ 　歳）	
住所		
身体障害者手帳	有・無	種 　級	障害名	
日常生活動作	食事	（介助なし・一部介助・全介助）		
	排泄	（介助なし・一部介助・全介助）		
	入浴	（介助なし・一部介助・全介助）		
	移動	（介助なし・一部介助・全介助）		
	起居	（介助なし・一部介助・全介助）		
	脱衣	（介助なし・一部介助・全介助）		
	洗面	（介助なし・一部介助・全介助）		
心身状態	言語	（普通・やや不明瞭・不明瞭）		
	目	（見える・見えにくい・全く見えない）		
	耳	（聞こえる・聞こえにくい・全く聞こえない）		
	精神反応	（話が通じる・大体通じる・全く通じない）		
	手・足	（健全・障害あり）		
問題行動	乱暴　・　不潔　・　失禁　・　はいかい	
	アルコール中毒　・　精神的欠陥　・　異常性格	
介護状態	家族　・　病院　・　施設　・　他人　・なし	
主な既往症		
		
身体程度	軽度・中度・重度	その他参考意見