三笠市短期入所事業決定通知書
三　第　　　　　号
年　　月　　日
様
三笠市長　　　　　　　　㊞
年　　月　　日付けで申請のあった　　　　　　　　の短期入所について次のとおり決定したので、三笠市短期入所事業規則第７条第２項の規定により通知します。
記
決定　　　　　　　　　　　　却下	
入所の期間	入所日	年　　月　　日(午前・午後　時　分)
食事(朝・昼・晩から・不要)	日間	
	退所日	年　　月　　日(午前・午後　時　分)
食事(朝・昼・晩まで・不要)		
実施施設	住所		
	施設名		
	電話番号		
利用料	１日につき　　　　　　円となりますので、後日送付する納入通知書により、指定する期日までに納入してください。	
却下の理由		
備考		
（取扱　　　　　）