健康診断書
氏名		男・女	生年月日	年　　月　　日　　歳	
住所	三笠市	
現在の疾病	１	３	
	２	４	
症状及び治療経過	・血圧値（　　　　　　　　　　）・体重（　　　　　　　　）㎏
・アレルギー有（薬物　　　　　）（食物　　　　　　　　　）無
・皮膚疾患　有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）無
・精神疾患　有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）無
・褥瘡　有（部位　　　　　　程度　　　　　　　　　　）無	
既往歴		
投薬状況処方等		
胸部Ｘ線所見		
心電図所見		
血液検査所見	感染症	梅毒反応(＋・－)ＨＢＳ抗原(＋・－)ＨＣＶ抗体(＋・－)	
	血液一般		
	肝機能		
尿検査及び排泄状況	・糖（　　）　・蛋白（　　）　・ウロビリノーゲン（　　　　）
・尿失禁（有・無）　・便失禁（有・無）　・その他（　　　　）	
入浴の可否	・可（週　　　　回程度・注意点　　　　　　　　　　　　　　）
・否（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
施設短期入所	・短期入所可　　・短期入所否（　　　　　　　　　　　　　　）	
年　　月　　日
医療機関名
医師名　　　　　　　　㊞