別記第３号様式（第２条第３号関係）
（表面）
		児童扶養手当受給資格者台帳

年　　月　　日　　認定	三笠市	

三　笠　市　　　　　　	
	整理番号					
	氏　名	（ふりがな）	住所	〒	支払金融機関	名称	口座番号		
									
		（ふりがな）		〒
（　　　　・　　・　　変更）					
									
	個人番号		

	

	

	

	

	

	

	

	生年月日	年　 月 　日		〒
（　　　　・　　・　　変更）					
								（　　　　・　　　・　　変更）		
	配偶者氏名		個人番号																			
																	〒
（　　　　・　　・　　変更）		（　　　　・　　　・　　変更）		
	扶養義務者氏名		個人番号																			
																			（　　　　・　　　・　　変更）		
	児童扶養手当証書	番　　　号　　	第　　　　号	手当月額	・　　・	円（　　　　）		
					・　　・	円（　　　　）		
					・　　・	円（　　　　）		
					・　　・	円（　　　　）		
	支給対象児童	氏　名	個人番号	続柄	生年月日	認定請求　年月日	障害の
有無	再診年月日	当初支給　開始年月日	該当事由	事由発生　年月日	9条･9条の2(　　)	非該当予定年月日	非該当
年月日	非該当
理由	障害	父の氏名			
																	傷病名等			
																　・　・		有・無										障害の状態			
																　・　・		有・無									拘禁	父の氏名			
																　・　・		有・無										母の氏名			
																　・　・		有・無										拘禁終了予
定年月日			
																　・　・		有・無													
	支給停止関係届
現況届	区分	年	年	年	年	年		
		届出の有無	有(関係届・現況届)　無	有(関係届・現況届)　無	有(関係届・現況届)　無	有(関係届・現況届)　無	有(関係届・現況届)　無		
		所得制限の該当、非該当の別	該・一部該・非（災）	該・一部該・非（災）	該・一部該・非（災）	該・一部該・非（災）	該・一部該・非（災）		
		所得額・扶養人数・控除（障・特障・老・勤）	本人	円　　人	円　　人	円　　人	円　　人	円　　人		
			配・扶	円　　人	円　　人	円　　人	円　　人	円　　人		
	公的年金給付等受給状況届	届　出　の　有　無	有　・　無	有　・　無	有　・　無	有　・　無	有　・　無		
		本人受給、児童受給、加算対象児童の別	本　人・児　童・加算対象	本　人・児　童・加算対象	本　人・児　童・加算対象	本　人・児　童・加算対象	本　人・児　童・加算対象		
		公的年金給付等の種類							
		公的年金給付等の年額	円	円	円	円	円		
		上記の対象期間	　　年　　月から	　　年　　月から	　　年　　月から	　　年　　月から	　　年　　月から		
	一部支給停止適用除外事由届出書
（5年等経過月：　　年　　月）	届出書の有無	有　・　無	有　・　無	有　・　無	有　・　無	有　・　無		
		適用、適用除外の別	適用（　年　月～　年　月）
除外（　年　月～　年　月）

～	適用（　年　月～　年　月）
除外（　年　月～　年　月）
	適用（　年　月～　年　月）
除外（　年　月～　年　月）
	適用（　年　月～　年　月）
除外（　年　月～　年　月）
	適用（　年　月～　年　月）
除外（　年　月～　年　月）
		
		適用除外事由	就業中・求職活動中等・　　障害・負傷疾病・介護	就業中・求職活動中等・　　障害・負傷疾病・介護	就業中・求職活動中等・　　障害・負傷疾病・介護	就業中・求職活動中等・　　障害・負傷疾病・介護	就業中・求職活動中等・　　障害・負傷疾病・介護		
	支給停止	年　　月から
年　　月まで
　円	年　　月から
年　　月まで
　円	年　　月から
年　　月まで
　円	年　　月から
年　　月まで
　円	年　　月から
年　　月まで
　円		
	受給資格喪失	喪失年月日	年　　月　　日	喪失事由			
	備　　考