変更
喪失

変更届
喪失届

重度心身障害者
特定疾患患者

三笠市　　　　　　　　　介護手当受給認定	
	
認定記号及び番号	障害特疾		第					号		
	
の氏名		
変更事項	受給者	住所	旧		
			新		
		氏名	旧		
			新		
	患者
障害者	住所	旧		男女	生年月日	年　　月　　日	
			新					
		氏名	旧		男女	生年月日	年　　月　　日	
			新					
	変更
（喪失）年月日	年　　月　　日	送金場所		
	の理由		
上記のとおり認定事項を　　したので、三笠市在宅寝たきり重度心身障害者等介護手当規則第９条の規定により、届け出ます。
年　　月　　日
三笠市長　　　　　様	

変更
（喪失）

障害者
患者