重度心身障害者
特定疾患患者

三笠市　　　　　　　　　介護手当受給認定申請書	
年　　月　　日
三笠市長　　　　　様
申請者　氏名
　　　　　　　　介護手当受給の認定を受けたいので、三笠市在宅寝たきり重度心身障害者等介護手当規則第８条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。	
障害者
・
患者	住所		
	ふりがな
氏名	男
女	生年月日	年　月　日生（　歳）	
	他制度の適用状況	障害を給付理由とする年金、特別障害者手当（経過措置の福祉手当を含む。）の受給状況	１　受給している
２　給付停止されている
３　申請中
４　受給していない		年金等の種類
（　　　　　　　）
証書記号番号
（　　　　　　　）
年金等の種類
（　　　　　　　）
証書記号番号
（　　　　　　　）	
介護者
（申請者）	住所	ＴＥＬ　　　　（　　）	
	ふりがな
氏名	男
女	生年月日	年　月　日生（　歳）	
			介護開始の時期	年　　月	
	
障害者
・
患者の現況	○　日常生活動作（該当するものに○印を付けてください。）	
		区分	自分でできる	自分で何とかできる	自分だけではできない		
		食事					
		衣類の着脱					
		排泄					
		入浴					
	○　日常生活の状態（該当するものに○印を付けてください）
１　起居動作が困難なため常時臥床している。
２　食事、日光浴等のため離床する外は臥床している。
３　物又は人の支持がなければ座位を保つことができない。	
送金希望場所	口座振替払の振込先銀行等及び口座番号	銀行
信金
信組
店	普通
当座	
添付書類	(１)　申請者の住民票謄本
(２)　(１)により障害者、患者が申請者と同居していることが明らかにならないときは、その申立書	

重度心身障害者
特定疾患患者