別記第1号様式（第2条第1項・第4条関係）

午前
午後

午前
午後

三笠市地区市民ｾﾝﾀｰ使用承認申請書
使用目的		
使用時間	年  月  日     　　　　　時から
年  月  日  　　   　　時まで	
使用場所	第1集会室､ 第2集会室､ 調理室､ 和室1号室､
和室2号室､ 和室3号室､ 和室4号室	
参集予定人員	人	使用料の免除	有 ･ 無	
使用備品の種類		
使用料	使用料	暖房料	物件料	その他	計	
	円	円	円	円	円	
摘要		
上記のとおり三笠市地区市民ｾﾝﾀｰを使用したいので､三笠市地区市民ｾﾝﾀｰ設置条例施行規則第2条第1項及び第4条の規定により申請します｡
年  月  日
三笠市長     様
申請者 住所
氏名
連絡先