障害補償変更請求書
（実施機関の長の職、氏名）
様
次のとおり障害補償の変更を請求します。	請求年月日　　　　　　　年　　月　　日	
	請求者の年金
証書の番号　　　　　　　　　　　　　　
請求者の住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
１　現在受けている障害年金の障害等級	第　　　　　級	
２　現在受けている障害年金の給付が開始された年月	年　　　　月	
３　障害の程度に変更があった年月日	年　　　　月　　　　日	
４　障害の部位及びその程度	（第　　　　　級）	
５　変更後の障害補償請求金額	年金	（補償基礎額）　　（日数）
×　　　　　　＝　　　　　　　　　円	
	一時金	（補償基礎額）　　（日数）
×　　　　　　＝　　　　　　　　　円	
６　添付書類その他の資料名		
※受理		※決定	年　　月　　日
□変更　　□不変更	
※支払	□普通預金　□当座預金			
※変更後の
障害等級		※決定金額		
〔注意事項〕
１　請求者は、※印の欄には記入しないこと。該当する□にレ印を記入すること。
２　「４障害の部位及びその程度」の欄の記入事項が添える診断書の記載事項と同じであるときは「診断書のとおり」と記入すること。
３　この請求書には、障害の程度に変更があった時期の決定及び変更後の障害等級の決定に必要な医師の診断書その他の書類及び資料を添えること。