円

障害補償（年金・一時金）請求書
（実施機関の長の職氏名）
様
次の障害補償を請求します。	請求年月日　　　　　　年　　　月　　　日	
	請求者の住所
氏名	
１（所属部局）	
２（氏名）
年　　月　　日生	３（職種）	
４（負傷又は発病年月日）
年　　月　　日　	５（治癒年月日）
年　　月　　日	
６（障害の部位及びその程度）	
７（残存障害とその程度）	
８　障害等級	第　　　　　級　　　　　号	
９　障害補償請求金額	□年金　　（補償基礎額）　（日数）
□一時金　　　　　　　　×　　　　＝　　　　　　円	
10　厚生年金保険法等の適用	□　　　　　　の被保険者である。　□被保険者でない。	
11　添付書類その他の資料名		

12	振込先	銀行　　支店		※受理	年　　月　　日	
送金希望の場合	預金科目	□普通預金 □当座預金		※決定	年　　月　　日	
	振込口座	住所			※支払(一時
金の場合)	年　　月　　日	
		氏名			※障害等級	第　　　級　　　号	
	※年金証明
の番号	第　　　　　　　号	
	※年金開始
年　　月	年　　　月	
	※決定金額	□年金
□一時金	

〔注意事項〕
１　請求者は、※印の欄には記入しないこと。該当する□にレ印を記入すること。
２　「６（障害の部位及びその程度）」の欄の記入事項が添える診断書の記載事項と同じであるときは「診断書のとおり」と記入すること。
３　「７（既存障害とその程度）」の欄には、新たに障害の程度を加重した場合に記入するものとし、既存障害について障害補償を給付された場合は、その該当等級を明記すること。
４　「10厚生年金保険法等の適用」の欄は、障害補償年金を受けようとする者が記入するものであり、請求者が厚生年金保険法、国民年金保険法又は船員保険法の適用を受けるものであるときは「　の被保険者である。」にその適用を受ける法令の名称を記入すること。
　なお、この請求書を提出するときに、請求する障害補償年金と同一の理由によって厚生年金保険法若しくは船員保険法の障害年金又は国民年金法の障害年金（障害福祉年金を除く。）の給付を受けている場合には、その年金の種類、年額、給付開始年月、年金証書の記号、番号及び所轄社会保険事務所等を記載した書類を添えること。
５　「12送金希望の場合」の欄は、この請求に係る補償の給付が決定されたとき、その支払方法について銀行送金を希望する場合に記入すること。
なお、郵便振替を、希望する場合には、そのことを届け出ること。
６　この請求書には、治癒の時期の決定及び障害等級の決定に必要な医師の診断書、Ｘ線写真、その他の書類及び資料を添えること。