傷病補償年金変更請求書
（実施機関の長の職氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　様

次のとおり、傷病等級に変更があったので、傷病補償年金の給付の決定を請求します。	請求年月日　　　　　　年　　月　　日	
	年金証書の番号　　第　　　　　号	
	請求者の住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
１　現在受けている傷病補償年金の傷病等級	第　　　　　級	
２　現在受けている傷病補償年金の給付が開始された年月	年　　　月　　　日	
３　障害の程度に変更があった年月	年　　　月　　　日	
４　傷病の名称、部位及びその状態		
５　変更後の傷病等級	第　　　　　級	
６　傷病補償年金の請求年額の計算	通常の場合	（補償基礎額）　（日数）
円×　　　　＝　　　　　円	
	他の法令による給付との調整がある場合		
７　傷病補償年金額	円	
８　添付書類その他の資料名		
※受理
年　　月　　日	※決定
年　　月　　日	※決定年額　　　　　 円
	
〔注意事項〕
１　請求者は、※印の欄には記入しないこと。
２　「４傷病の名称、部位及びその状態」の欄の記入事項が添える診断書の記載事項と同じであるときは、「診断書のとおり」と記入すること。
３　この請求書には、障害の程度に変更があった時期の決定及び変更後の傷病等級の決定に必要な医師の診断書、その他の書類及び資料を添えること。