傷病補償年金請求書
（実施機関の長の職氏名）
様
次の傷病補償年金の給付の決定を請求します。	請求年月日　　　　　　年　　月　　日	
	請求者の住所
氏名	
１（所属部局）	２（氏名）
年　　月　　日生	
３（職種）	４（負傷又は発病年月日）
年　　月　　日	
５（傷病等級）　　第　　　　　級	６（傷病等級該当年月日）
年　　月　　日	
７（傷病の名称、部位及びその状態）	
８（既存障害の部位及びその程度）	
９（日常生活の状態）	
10　厚生年金保険法等の適用	□　　　　　の被保険者である。
□　被保険者でない。	被保険者証書等の記号番号	所轄社会保険事務所等	
				
11　傷病補償年金請求年額の計算	通常の場合	（補償基礎額）　（日数）
円×　　　＝　　　日	
	他の法令による給付との調整がある場合		
12　傷病補償年金請求年額		
13　添付書類その他の資料名		
※受理
年　　月　　日	※決定
年　　月　　日	※決定年額　　　　　 円	
〔注意事項〕
１　請求者は、※印の欄には記入しないこと。該当する□にレ印を記入すること。
２　「７（傷病の名称、部位及びその状態）」の欄の記入事項が添える診断書の記載事項と同じであるときは、「診断書のとおり」と記入すること。
３　この請求書には、傷病等級の決定に必要な医師の診断書、その他の書類及び資料を添えること。