所在地
名称
医師氏名

所在地
名称
長の職名

年　月　日から
年　月　日まで

全部休業日数
一部休業日数

休業補償請求書
	請求回数　　第　　　　　回	
（実施機関の長の職氏名）
様
次の休業補償を請求します。	請求年月日	
	請求者の住所
氏名	
１（所属部局）	
２（氏名）
年　　月　　日生	３（職種）	
	４（負傷又は発病年月日）　　年　月　日	
５（請求日数）　　　　　　　　　　　　　のうち　　日	
６（一部休業した日に得ることができた給与その他の収入の額）
(１)　給与の総額
(２)　その他の収入の総額	
７※所属部局の長の証明	５及び６の(１)については、上記のとおりであることを証明します。
年　　月　　日
所属部局の	
８　休業補償金額の計算	全部休業日数のみの場合	（補償基礎額）（請求日数）（全部休業した日に
支払われた給与の総額）
×　　　　×60/100－　　　円＝　　　　円	
	一部休業日数のある場合	（補償基礎額）（請求日数）（一部休業した日に
支払われた給与そ
の他の収入の総額）
（　　　　×　　　　－　　　　）×60/100＝　　　　円	
９　休業補償請求金額		
※
10	（傷病名）	（現在の状態）
年　　月　　日
□治癒　　　□死亡　　　□中止
□継続中　　□転医	
	(請求日数のうち療養のため勤務することができなかったと認められる日数)
年　月　日から
年　月　日までのうち　　日	（勤務することができなかったと認められる理由）

　医師の証明			
	上記のとおりであることを証明します。
年　　月　　日
医療機関の｛	
11　添付書類その他の資料名		

12	振込先	銀行　　　支店		※受理	年　　月　　日	
送金希望の場合	預金科目	□普通預金　□当座預金		※決定	年　　月　　日	
		住所			※支払	年　　月　　日	
		氏名			※決定金額	円	
〔注意事項〕
１　請求者は、※印の欄には記入しないこと。該当する□にレ印を記入すること。
２　「10医師の証明」の欄は、入院中の場合のように、既に療養補償申請書等によって療養のため勤務できないことが明らかに認められるときには、この請求書において重ねて医師の証明を求めて記載する必要はない。
３　「12送金希望の場合」の欄は、この請求に係る補償の給付が決定されたとき、その給付方法について銀行送金を希望する場合に記入すること。
なお、郵便振替を希望する場合には、そのことを届け出ること。