療養の給付請求書
認定番号			
（実施機関の長の職氏名）
様	請求年月日　　　年　　月　　日	
	請求者の住所

氏名	
次の指定医療機関等における療養の給付を請求します。		
１（所属）	
２（氏名）

年　　月　　日生	３（職種）	
	４（負傷又は発病年月日）
年　　月　　日	
５　療養を受けようとする指定医療機関等	住所		
	名称		
（注意事項）
「５　療養を受けようとする指定医療機関等」の欄には、請求者が療養を受けようとする指定医療機関の住所及び名称を記載し、「現在療養を受けている指定医療機関等を変更しようとする場合には、新旧の指定医療機関等の住所及び名称を記載すること。