遺族補償年金記録簿　　　　　　　　　　　　　　　（表）
死亡職員の氏名・生年月日	年　　　　月　　　　日生	給付開始年月	年　　　　月	
遺族補償年金受給資格者	氏名	生年月日	住所	死亡職員との続柄	受給資格に変動を生じた年月日	その事由	年金証書の番号	備考	
					年　月　日
・　・		第　　号		
									
					・　・		第　　号		
									
					・　・		第　　号		
									
					・　・		第　　号		
									
					・　・		第　　号		
									
厚生年金保険等の受給関係	年金の種類	年金の年額	年金証書の記号番号	支給開始年月	所轄社会保険事務所等	備考	
		円	第　　　号	年　　月			
		円	第　　　号	年　　月			
遺族補償年金の年額	支給年月	補償基礎額	年金補償基礎額	乗ずべき数	条例第15条による年金額	条例附則第７条による調整後の年金額	遺族補償年金の年額	支給年月	補償基礎額	年金補償基礎額	乗ずべき数	条例第15条による年金額	条例附則第７条による調整後の年金額	
	年　月から	円	円		円	円		年　月から	円	円		円	円	
	年　月から							年　月から						
	年　月から							年　月から						
	年　月から							年　月から						
	年　月から							年　月から						
振込先金融機関名	銀行　　支店	備考		
口座番号				

（裏）
２号紙（表）
２号紙（裏）

遺族補償年金記録簿｛
給付に
係る月	年齢	給付
年月日	支払金額	備考	給付に
係る月	年齢	給付
年月日	支払金額	備考	
年　　月
～　年　月分	歳	年月日
・ ・	円		年　　月
～　年　月分	歳	年月日
・ ・	円		
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