（表）
傷病補償年金記録簿	災害補償記録簿番号		
受給権者の氏
名・生年月日	年　　月　　日生(　　歳)	年金証書の番号

第　　　　　号	受給権者の住所		
					
傷病等級	第　　　　級（　　年　　月　　日決定）	傷病の名称、部位及びその状態
	
	第　　　　級（　　年　　月　　日決定）		
	第　　　　級（　　年　　月　　日決定）	故意の犯罪行為等による制限の有無及び制限期間	□有　　　　　　年　　月　　日から
□無　　　　　　年　　月　　日まで	
給付開始年月	年　　　　月			
厚生年金保険等の受給関係	年金の種類
(障害等級第　級)	年金の年額	年金証書の記号番号	給付開始年月	所轄社会保険事務所等	備考	
		円	第号	年　月			
		円	第号	年　月			
傷病補償年金の年額	給付年月	補償基礎額	年金補償基礎額	条例第11条による年金額	条例第13条による減額後又は条例附則第７条による調整後の年金額	傷病補償年金の年額	給付年月	補償基礎額	年金補償基礎額	条例第11条による年金額	条例第13条による減額後又は条例附則第７条による調整後の年金額	
	年　月から	円	円	円	円		年　月から	円	円	円	円	
	年　月から						年　月から					
	年　月から						年　月から					
	年　月から						年　月から					
振込先金融機関名	銀行　　支店	備考		
口座番号				

（裏）
２号紙（表）
２号紙（裏）

傷病補償年金記録簿｛
給付に係る月	年齢	給付年月日	支払金額	備考	給付に係る月	年齢	給付年月日	支払金額	備考	
年　　月
～　年　月分	歳	年月日
・ ・	円		年　　月
～　年　月分	歳	年月日
・ ・	円		
		・ ・					・ ・			
		・ ・					・ ・			
		・ ・					・ ・			
		・ ・					・ ・			
		・ ・					・ ・			
		・ ・					・ ・			
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		・ ・					・ ・			
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