福祉事業記録簿
災害発生年度	年度	職名		（表）	
申請者の氏名等	年　月　日生	被災職員との続柄	□　本人
□　遺族	治癒年月日	年　月　日	障害補償
□該当　□非該当
(第　　　　級)	
申請者の住所		申請者が遺族の場合被災職員の死亡年月日	年　月　日	
種類	実施内容	支払金額	支払年月日	備考	
外科後処置					
補装具					
リハビリテーション					
アフターケア					
休業援護金					
在宅介護を行う
介護人の派遣					
奨学援護金					
就労保育援護金					
傷病特別支給金					
障害特別支給金					
遺族特別支給金					
障害特別援護金					
遺族特別援護金					
傷病特別給付金					
障害特別給付金					
遺族特別給付金					
障害差額特別給付金					
長期家族介護者救護金					
振込先金融
機関名	銀行　　　　支店		
口座番号			

（裏）
福祉事業記録簿　２号紙（表）
２号紙（裏）
支払年月日	種類	支払金額	備考	支払年月日	種類	支払金額	備考	
年月日
・　・		円
		年月日
・　・		円
		
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・　・				累計