災害補償記録簿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（表）
通知年月日	年　　　　月　　　　日	災害発生の状況	災害発生の日時	年　　月　　日（　　曜）
午後・午前　　時　　分ごろ	障害補償	□障害補償年金
□障害補償一時金	
被災職員に関する事項	ふりがな
氏名
生年月日	□男
□女
年　　　　月　　　　日生（　　歳）						
							第　　　　　級　　　　　号
□準用　　□併合繰上げ　　□加重	
				災害発生の場所	□施設外
□施設内	□勤務先
□その他			
								□年金額　　　　　　　　　　　円
□一時金額　　　　　　　　　　　円	
	住所			事故の態様	□事故
□その他	□交通事故
□その他			
								年 　月 　日
	　給付決定
　支払	
	所属部局名						遺族補償	□遺族補償年金
□遺族補償一時金	
				災害発生時
の従事職
務・認定
理由等				
	職名						□年金額　　　　　　　　　　円
□条例附則第３条の一時金額　　　円
年金給付停止期間
年　　月から
年　　月まで
□一時金額	
	退職年月日	年　　　　月　　　　日						
第三者加害行為	□同僚加害　　　　　　　 □同僚加害以外						
			傷病名・
傷病の部位
及び程度				
	□自動車事故　　　　　　 □その他						
	□免責　　　　□求償　　　　　　□一部補償						
補償基礎額・
年金補償基礎額	補償基礎額　　　　　　　　　　　　 円
年　　月　　日決定
年金補償基礎額　　　　　　　　　　 円
年　　月　　日決定						
			傷病等級
該当年月日	年		年 　月 　日	給付決定
支払	
						受給権者	氏名	死亡職員との続柄又は関係	
			治癒年月日	年　　月　　日					
故意の犯罪行為等による制限の有無及び制限期間	□有　　　　　　　　　　 □無
年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで
□休業補償　　 □傷病補償年金 　　□障害補償		死亡年月日	年　　月　　日					
		傷病補償年金	第　　　　　級　　　　　号					
			年金額　　　　　　　　　　円					
			年　　月　　日給付決定					
厚生年金保険等の受給関係	年金の種類
（障害等級　第　　級）	年金の年額	年金証書
の記号番号	給付開始年月	所轄社会保険事務所等	葬祭補償	金額　　　　　　　　　　　　　円	
							年　　月　　日　　支払	
		円	第号	年　　月			葬祭を行った者の
氏名及び死亡職員
との続柄又は関係	
		円	第号	年　　月				
備考		

（裏）
２号紙（表）
２号紙（裏）

災害補償記録簿｛
療養補償	休業補償	介護補償	
支払年月日	診療期間	診療実日数	支払金額	支払年月日	診療期間	休日実日数	補償基礎額	支払金額	備考	支払年月日	給付に係る月	常時・随時の別	支払金額	備考	
年月日
・ ・	自
至	日 	円 	年月日
・ ・	 自
 至	日 	円 	円 		年月日
・ ・	自
至		円		
・ ・				・ ・						・ ・					
・ ・				・ ・						・ ・					
・ ・				・ ・						・ ・					
・ ・				・ ・						・ ・					
・ ・				・ ・						・ ・					
・ ・				・ ・						・ ・					
・ ・				・ ・						・ ・					
・ ・				・ ・						・ ・					
・ ・				・ ・						・ ・					
・ ・				・ ・						・ ・					
累計			累計					累計				

災害補償記録簿第３号紙　第三者加害求償（表）
災害発生年度	年度	職種			
被災職員	氏名		加害者等	住所		示談	
	所属部局名			氏名			
				住所			
	災害の種類等	□負傷　　□疾病
□死亡　　□障害
年　月　日発生		氏名			
				住所			
				氏名			
加害の状況	交渉状況等		
			
過失割合	（被） ： （加）			
自賠責保険等	加害者	契約先			
		証明書番号　　　　号	備考		
	被害者	契約先			
		証明書番号　　　　号			

災害発生日から
３年間に限る。

災害補償記録簿第３号紙　（裏）
補償状況〔　　　　　　　〕	求償状況	
支払年月日	補償の種類	支払金額	求償予定額	損害賠償額	応償額	備考	
			債権取得通知	金額	納入通知	金額	収納	金額		
年月日
・ ・		円
	年月日
・ ・	円
	年月日
・ ・	円
	年月日
・ ・	円
		
・ ・			・ ・		・ ・		・ ・			
・ ・			・ ・		・ ・		・ ・			
・ ・			・ ・		・ ・		・ ・			
・ ・			・ ・		・ ・		・ ・			
・ ・			・ ・		・ ・		・ ・			
・ ・			・ ・		・ ・		・ ・			
・ ・			・ ・		・ ・		・ ・			
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・ ・			・ ・		・ ・		・ ・			
累計