準母子福祉年
金を除く

母子福祉年
金を除く

報告者（代表者）の
年金証書の番号

遺族の現状報告書
（実施機関の長の職氏名）

　　　　　　　様
次のとおり遺族の現状を報告します。
年　　月　　日
第　　　　　号
住所
氏名　　　　　　　　　	
１　死亡職員の氏名		
２
受給権者及びその者と生計を同じくしている遺族補償年金を受けることができる遺族	氏名	生年月日	住所	死亡職員との続柄	障害の有無	
					有・無	
					有・無	
					有・無	
					有・無	
					有・無	
					有・無	
３
厚生年金保険等の受給関係	その死亡に関して給付されている年金の種類	給付されている年金の額	給付されることとなった年月	
	□厚生年金保険法の遺族年金
□国民年金法の
□母子年金　　□準母子年金
(　　　　　)(　　　　　　)
□遺児年金　□寡婦年金
□船員保険法の遺族年金	円	年　　月	
		年金証書の記号番号	所轄社会保険事務所等	
				
４　添付書類その他の資料名		

〔注意事項〕
１　請求者は、該当する□にレ印を記入すること。
２　受給権者が２人以上あるときで、そのうち１人を代表者として選任し、その者がその遺族補償年金の給付を代表して受けている場合には、その代表者が代表してこの報告書を提出し、他の受給権者は提出する必要はない。
３　この報告書には、次に定める書類を添えるものとする。
(１)　受給権者及びその者と生計を同じくしている遺族補償年金を受けることができる遺族の戸籍の謄本又は抄本若しくはこれに代わる市町村長又は区長の発行する証明書
(２)　受給権者が妻で他に遺族補償年金を受けることができる遺族がない場合において、その者が障害の状態にあるもの並びに受給権者及びその者と生計を同じくしている遺族補償年金を受けることができる遺族のうち、障害の状態にあることにより遺族補償年金を受けることができる遺族である者については、その障害の状態にあることを証明する医師の診断書その他の書類及び資料
(３)　受給権者と生計を同じくしている遺族補償年金を受けることができる遺族については、その事実を認めることのできる書類